هزینه های درمان سوار بر دوش تورم ، آثار افزایش شکاف درآمدی در حوزه درمان - وبلاگ ایران

به گزارش وبلاگ ایران، خبرنگاران- افزایش تعرفه های درمان بازهم مدت زمان دسترسی به خدمات درمانی را برای فقرا افزایش می دهد. در همین حال، از آنجا که کاهش قدرت خرید مردم در حوزه درمان ملموس است، در امسال سهم سرانه درمان از فراوری ناخالص داخلی، چند پله دیگر کاهش می یابد.

ایلنا نوشت: با اینکه در بسیار از کشورها تورم حوزه درمان بیشتر از سطح تورم عمومی است اما در ایران به دلیل بالا بودن نرخ تورم عمومی، تورم حوزه درمان بسیار بیشتر و به 1.5 تا 2 برابر این میزان می رسد. در نتیجه اگر تورم عمومی امسال آنگونه که ارزیابی شده در سطح 32 درصد باشد، میزانِ تورم بخش درمان، چیزی در حدود 60 درصد است؛ البته میزان تورم سال 1400، تا 40 درصد هم برآورده می گردد، که در نتیجه تورم بخش درمان به 80 درصد هم می رسد. میزان تعرفه های درمان ارتباط مستقیمی با میزان تورم موجود در ارائه خدمات دارد. در سال های 96، 97 و 98 میزان رشد تعرفه ها سالی 5 تا 10 درصد بود اما در حال حاضر با یک جهش عظیم در تعرفه ها روبرو هستیم. برابر اعلام سجاد رضوی، رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت، تعرفه خدمات درمانی در سال 1400، 28.5 درصد افزایش پیدا نموده است؛ به عبارتی بین 2.5 تا 5 برابر میانگین سال های گذشته.

این در حالی است که شاهد دامنه دار شدن کاهش سرانه درمان نسبت به فراوری ناخالص داخلی (GDP) هستیم. بر اساس پژوهشی که در دانشگاه علوم پزشکی قزوین پیرامون رابطه سهم هزینه های سلامت از فراوری ناخالص داخلی با سلامت زنان در حوزه کشورهای مدیترانه شرقی اجرا شده، صرف هزینه های کلان و سرمایه گذاری بیشتر در عرصه خدمات بهداشتی درمانی، همواره به معنی بالا بودن بازده و اثربخشی برنامه نیست. محققان این پژوهش نتیجه گیری نموده اند، تامین مالی سلامت در حد و اندازه های متوسط جهانی با حرکت به سمت افزایش تامین هزینه ها به وسیله بودجه عمومی و ویژه کردن نگاه های سیاستگذاران و متولیان نظام سلامت کشورها، به نقاط عطف سلامت جامعه لازم است.

با این حال دولت های نهم و دهم پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت، بخش اعظم تمرکز خود را بر روی توسعه امکانات درمانی گذاشتند و مدیریت هزینه ها و افزایش قابل ملاحظه یارانه های پنهان بخش درمان برای پوشش تورم مورد توجه قرار نگرفت. در نتیجه امروز شاهد تخلیه تورم سنگین در تعرفه های درمان هستیم. با این حال از نظر رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت، تعرفه ها افزایش چندانی نداشته اند و این 28.5 درصد افزایش هم متناسب با هزینه ها بالا رفته است؛ تعرفه هایی که در اجزای مختلف مانند ویزیت، جزء فنی، جزء حرفه ای، هتلینگ، دارو و دندان پزشکی قرار می گیرند.

میزان افزایش تعرفه های درمان در 1400

بر این اساس در سال 1400 میزان پرداخت از جیب مردم در بخش دولتی، برای خدمات سرپایی و بستری موقت، 30 درصد بوده و پرداخت از جیب برای خدمات بستری در بخش دولتی شهری 10 درصد و در روستایی 5 درصد خواهد بود. در همین حال رشد تعرفه ویزیت در سال 1400، با احتساب اجرای نسخه نویسی الکترونیکی در بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه 30 درصد است اما تعرفه ویزیت بدون اجرای نسخه نویسی الکترونیکی در تمام این بخش ها 10 درصد محاسبه خواهد شد. هدف از کمتر محاسبه شدن افزایش تعرفه بر روی ویزیت این است که پزشکان به استفاده از این خدمت ترغیب شوند. برای نمونه به گفته سجاد رضوی، تعرفه ویزیت پزشکی عمومی در بخش دولتی در صورت اجرای نسخه الکترونیک 194 هزار ریال است، اما بدون نسخه الکترونیک 164 هزار ریال است.

به زعم مقام های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و شورای عالی بیمه سلامت، با 2 نرخی شدن تعرفه ها-بر اساس صدور نسخ الکترونیک- پزشکان بیشتری به استفاده از نسخ الکترونیک تشویق و طومار زیرمیزی بگیری و تحمیل تعرفه های پنهان به مصرف نمایندگان کم درآمد که بیشتر شامل کارگران شهرنشین و روستانشین و صاحبان مشاغل موقت و غیررسمی می شوند، بسته گردد اما همزمان این نگرانی هم وجود دارد که تعرفه های پنهان بازهم بر فضای اقتصاد درمان حاکمیت نمایند.

نارضایتی همیشگی پزشکان از میزان افزایش تعرفه

رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت، موضوع را این چنین توضیح میَ دهد: انتظار داریم که بحث زیرمیزی اتفاق نیفتد. وقتی دولت قبول کرد که تعرفه 28.5 درصد افزایش یابد، دیگر ما تغییر قیمت پنهانی نباید داشته باشیم. اینکه دولت واقعا با افزایش 30 درصدی ویزیت پزشکان و 28.5 درصدی کل تعرفه ها، می تواند جیب پزشکان را راضی نگه دارد، مورد تردید نهاده شده است؛ البته در فحوای کلام رضوی هم نوعی نگرانی از نارضایتی پزشکان به چشم می خورد. این در شرایطی است که تعرفه های درمان، هیچگاه مقبول پزشکان واقع نشده اند و آنها به دنبال وقوع انقلاب در این حوزه هستند؛ به یاد داریم که سال 98 پزشکان در محل سازمان نظام پزشکی برای افزایش 40 درصدی تعرفه ها تحصن کردند و گفتند: اگر تعرفه ها اصلاح نگردد در قالب هزینه فنی و خدمات بدون آنکه کسی متوجه گردد، از مردم پول دریافت می کنیم.

گروه های مخالف پزشکان اما با اشاره به افزایش ناگهانی ضریب تعرفه خدمات پزشکی پس از شروع اجرای طرح تحول نظام سلامت، تاکید می نمایند قیمت خدمات درمانی در همان برهه 2.2 برابر شد و مجموع دستمزد پرداختی به پزشکان هم در سال 95 نیز نسبت به سال 92، 3.5 برابر شد. بر اساس ارزیابی هایی که از آثار طرح تحول نظام سلامت اجرا شده، در سال های 93 و 94 در مجموع، 300 درصد بر روی تعرفه های خدمات درمانی نهاده شد تا جایی که کارشناسان بیمه و درمان به این نتیجه رسیدند که افزایش تعرفه ها تا 10 سال دیگر کار بی فایده ای است؛ چراکه پزشکان برای این مدت، افزایش تعرفه های خود را پیش پیش دریافت نموده اند و منطقی نیست که از جیب مردم جییب آنها را پر کرد.

همان زمان یک عضو کمیسیون مالی مجلس شورای اسلامی، گفت: اگر ما تعرفه های خدمات درمانی و ویزیت پزشکان را 100 درصد افزایش دهیم، این پول در واقع از جیب مردم می رود. وقتی درآمد مردم کاهش پیدا نموده و درآمد کسانی که حقوق بگیر هستند، 11 درصد افزایش پیدا نموده ولی از آن طرف هزینه ها 41 تا 51 درصد و در بعضی موارد بیشتر افزایش یافته؛ این با چه منطقی جور درمی آید که پزشکان انتظار افزایش بالای تعرفه های خدمات درمانی و ویزیت خود را داشته باشند.

آثار افزایش شکاف درآمدی در حوزه درمان

با این حساب در ایران نظام برنامه ریزی اقتصاد سلامت، با قواعدی نوشته شده، که منافع پزشکان را ممکن می نماید و به توزیع نابرابر درآمدها می انجامد؛ به نحوی که یکی از دلایل افزایش شاخص ضریب جینی به عنوان نشانگر افزایش نابرابری درآمدی، افزایش تعرفه های پزشکی است؛ واقعیتی که نچندان به چشم آمده و نه هیچ اقدامی برای برطرف آن اقدامی شده است. عمق فاجعه آنجا معین می گردد که سالانه حدود 80 هزار میلیارد تومان در حوزه درمان هزینه می گردد اما گزارش مجلس دهم حاکی از این بود که یک فساد 50 هزار میلیارد تومان در حوزه پزشکی شکل گرفته است.

بدین ترتیب اقلیتی از افزایش تعرفه ها منتفع شده اند اما باقی مردم از جمله کارگران که در برابر این شکاف درآمدی گسترده هاج و واج مانده اند، تنها باید سهم بیشتری از هزینه های درمان را بپردازند و هر روز فقیرتر از سال قبل شوند. در این میان برای روشن شدن ابعاد مالی و اجتماعی افزایش سهم هزینه های درمان بر سفره کارگران، باید سهم آن را از هزینه های سبد معیشت کارگران استخراج کنیم اما به گفته فرامرز توفیقی (رئیس کمیته دستمزد کانون عالی شوراهای اسلامی کار کشور) آثار این مورد شفاف نیست و نمی توان ارزیابی قطعی از آن داشت.

سهم درمان به صورت مستقل قابل محاسبه نیست

وی در این مورد، گفت: به دلیل اینکه ارتباط مستقیمی بین تعرفه های درمان با محاسبات سبد معیشت وجود ندارد، نمی توانیم سهم درمان را مستقل محاسبه کنیم. باید توجه داشته باشید که اختلافی ناشی از تاثیر بیمه ها بر تعرفه های درمانی با اختلاف ناشی از محاسبه تعرفه به صورت آزاد، خیلی زیاد است. فرض بگیریم که یک تست قند خون بدهید که بیمه باید 10 هزار تومان از هزینه آن را متقبل گردد اما تعرفه ی آزاد آن 18 هزار تومان است. حالا ممکن است که بیمه بگوید من از آن 10 هزار تومان A درصد را پرداخت می کنم. با این حساب، شما باید هم مابه التفاوت ناشی از فرانشیز را پرداخت کنید و هم مابه التفاوت تعرفه آزاد با تعرفه مورد قبول بیمه. اینکه زمانی می گفتند بیمه ها باید 75 درصد هزینه های درمان را بپردازند، دیگر مصداق ندارد.

وی اضافه کرد: در نتیجه تا زمانی که آمار دقیق و اصولی در خصوص هزینه های درمان در تمام حوزه های مصرف به تفکیک اعلام نگردد، نمی توانیم متوجه شویم که چند درصد از هزینه های سبد معیشت به این حوزه اختصاص می یابد. هر زمان تکلیف ارقام پرداخت از جیب مردم با در نظر دریافت سهم شرکت بیمه، معین شد، آنگاه می توانیم میزان تاثیر تکانه هایی ناشی از افزایش تعرفه ها بر سبد معیشت را هم معین کنیم. تا زمانی که یک نظام یکپارچه در زمینه تعرفه گذاری نداشته باشیم، من بیمه گذار هیچگاه مرزِ تعهدات و تکالیف شرکت بیمه را متوجه نمی شوم.

رئیس کمیته دستمزد کانون عالی شوراهای اسلامی کار کشور توضیح داد: در این شرایط، آن کارگر که 30 درصد از دستمزدش (7 درصد سهم کارگر و 23 درصد سهم کارفرما) پای بیمه تامین اجتماعی می رود که 9 درصد آن به حساب درمان می نشیند، نگران می گردد. از طرفی در حوزه بازنشستگی هم تعهدات تامین اجتماعی محدود تعریف می گردد. پیش از عید حدود 1 میلیون تومان به عنوان علی الحساب متناسب سازی مرحله دوم به حساب بازنشسته واریز می نمایند، اما پس از عید سازمان تامین اجتماعی گفت که این مبلغ را بلاعوض پرداخت نموده و در متناسب سازی لحاظ نمی گردد.

تعهدات بیمه ها باید معین باشند

توفیقی با بیان اینکه تعهدات بیمه ای تامین اجتماعی در حوزه درمان هم باید معین گردد، گفت: زمانی که به یک مرکز ملکی تامین اجتماعی مراجعه می کنید، به جای اینکه پس از وارد کردن یک شماره ملی، با احترام خدمات بگیرید، از شما می پرسند: بیمه تکمیلی دارید یا نه؟ اگر دارید به فلان قسمت مراجعه کنید، و تاییدیه آن را بگیرید تا بستری شوید. مادامی که این مسائل وجود دارند، احصاء سهم درمان از هزینه های سبد معیشت ممکن نیست. متاسفانه بیش از 18 سال است که تامین اجتماعی از تعهداتش بیرون آمده است؛ مثال آن این است: زمانی که قبض هزینه یک خدمت درمانی را دریافت می کنید، می بینید که اگر تعرفه اش در بخش خصوصی 50 هزار تومان است، 39 هزار تومان سهم بیمه شده و 11 هزار تومان سهم بیمه است؛ در صورتی که باید 25 درصد را بیمه شده و 75 درصد آن را بیمه پرداخت کند.

در این میان، افزایش تعرفه ها برای جلوگیری از تحمیل هزینه های دیگر توسط پزشکان به مردم، قابل توجیه نیست. رئیس کمیته مزد کانون عالی شوراهای اسلامی کار، در این مورد، گفت: هر مبلغی که پزشک دریافت می نماید؛ حالا تحت هر عنوانی، به گونه ای روبرو جلوه داده می گردد. از آنجا که سیستم درمان ایران، تعرفه های آشکار و پنهان را باب نموده است، چیزی به نام زیرمیزی وجود ندارد. همین حالا یک پزشک بیمارستان دولتی یا تامین اجتماعی به جای پذیرش بیمار و ارائه کامل خدمات در همین بخش ها، او را به بیمارستان خصوصی معرفی می نماید؛ به این بهانه که آنجا خدمات بهتری ارائه می گردد و پزشک متخصص خودش عمل جراحی را انجام می دهد و حواسش به همه چیز هست. اینگونه پزشک، بیمار را برای درآمدزایی بیشتر، به سمت خود سوق می دهد. متاسفانه وزارت بهداشت نتواست جلوی این اقدامات را بگیرد. به همین دلیل فساد عظیمی در بخش پزشکی شکل گرفته است.

وی اضافه کرد: اگر فساد نهادینه نشده بود، امروز تورم حوزه درمان این چنین با ما بازی نمی کرد. نظیر این فساد را در حوزه ی مسکن هم می بینیم. می بینیم که اطلاعات ملکی مسئولان اعلام نمی گردد و قوانین من درآوردی در این حوزه وجود دارد. در حال حاضر مجری قانون و پیگیری نماینده قانون نداریم. مجلس به جای اینکه نظارت کند و فساد را به بند بکشد، به مسائل دیگری وارد می گردد. در حالی که امروز مسئله من توجه به شرایط درمان دندانم یا هزینه های دیگر است. امروز خدمت دریافت از دندان پزشک به یک کالای لوکس تبدیل شده است دیگر دندان را به عنوان یکی از اصول اولیه زندگی نمی شناسند؛ چراکه بیمه پایه به شدت در آن محدود شده است. بیمه گر پایه دیگر تعهداتش را در حوزه دندان به عهده نمی گیرد.

اشاره توفیقی به اهمیت درمان دندان، از این جهت واجد اهمیت است که در سال 1400 حدود 30 تا 35 درصد به تعرفه های این بخش اضافه شده است. بدین ترتیب بخش اعظم هزینه های درمان در سال 1400 بر دوش تورم سوار شده و بر سفره فقرا فرود می آید. در این میان دهان و دندان بیشترین سهم را از هزینه ها دارد. در کل افزایش تعرفه های درمان بازهم مدت زمانی دسترسی به خدمات درمانی را برای فقرا افزایش می دهد. در همین حال، از آنجا که کاهش قدرت خرید مردم در حوزه درمان ملموس است و از آنجا که هرساله بر اساس تغییرات شاخص های مالی به طور متوسط 20 تا 30 درصد از سطح قدرت خرید مزد معین شده برای کارگران در ابتدای سال، کاسته می گردد، در امسال هم سهم سرانه درمان از فراوری ناخالص داخلی، چند پله دیگر کاهش می یابد. باید در نظر داشت مادامی که تیغ تورم بر هر جایی مماس می گردد، دست جماعتی را بریده باید دید؛ حالا چه در حوزه درمان و چه در حوزه مسکن.